Praxisreinigung und Flächendesinfektion unter Nachhaltigkeits- und Kostenaspekten

In medizinischen Einrichtungen liegt der Fokus auf der sorgfältigen Reinigung und Desinfektion von Böden und Oberflächen, um eine einwandfreie Hygiene sicherzustellen und das Risiko von Infektionen zu minimieren.

Die erforderliche Transformation im Gesundheitssektor hin zu klimaschonender und nachhaltiger Arbeitsweise führt zur Suche nach Alternativen zu den herkömmlichen, bisher hauptsächlich zum Einsatz kommenden und oftmals gesundheits- und umweltschädlichen Reinigungs- und Desinfektionsmitteln in Arztpraxen.

In diesem Artikel werden herkömmliche Reinigungs- und Desinfektionsverfahren, die auf quartären Ammoniumverbindungen basieren, mit innovativer Reinigung durch Peressigsäure hinsichtlich Nachhaltigkeit und Wirtschaftlichkeit verglichen. Darüber hinaus werden probiotische Reinigungsmethoden im Hinblick auf ihre Wirksamkeit diskutiert.

Der Hygieneleitfaden für Arztpraxen, erstellt vom Kompetenzzentrum für Hygiene und Medizinprodukte der KV‘en und der KBV, beschreibt in der 3. Auflage vom Mai 2023 explizite Anweisungen für Reinigung und Desinfektion in Arztpraxen [1].

1.1 Definitionen

Eine vollständige Übersicht aller Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen stationärer und ambulanter Gesundheitseinrichtungen ist den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zu entnehmen. Darüber hinaus finden sich hier detaillierte Informationen zur Definition, Einwirkzeit, Anwendungsfrequenz, Wirkspektren und Stoffklassen. Im ambulanten Sektor obliegt es der Leitung der jeweiligen Einrichtung, den Reinigungs- und Desinfektionsplan unter Berücksichtigung des Hygieneplans zu erstellen. Ausgenommen bei externen Dienstleistern trägt sie zudem die Verantwortung für die Umsetzung des Reinigungs- und Desinfektionsplans sowie für die Sicherstellung der Qualifikation des zuständigen Personals [2].

Tab. 1: Definitionen und Beschreibungen

In nicht-operativ tätigen Praxen unterliegt die Wahl des Reinigungsmittels keinen speziellen Vorschriften, wohingegen in Arztpraxen mit OP-Einheit eine Fußboden-Desinfektion vorgeschrieben ist. Die entsprechenden Desinfektionsmittel sind durch den Verbund angewandter Hygiene (VAH) gelistet. Die Produkte wurden auf ihre Wirksamkeit geprüft und erfüllen strenge Qualitätsstandards [3].

1.2 Flächen-Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen

Reinigung und Desinfektion von Flächen dienen sowohl der Sauberkeit als auch der Infektionsverhütung und damit dem Patienten- und Personalschutz. Ist für eine Fläche sowohl eine Reinigung als auch eine Desinfektion erforderlich, können diese entweder in einem Arbeitsschritt (einstufiges Verfahren) oder nacheinander (zweistufiges Verfahren) durchgeführt werden. Die KRINKO-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“ unterscheidet für verschiedene Risikobereiche und Oberflächen die jeweils erforderliche Maßnahme (Tab.2).

Tab. 2: Risikobereiche hinsichtlich durchzuführender Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen

Quelle: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Tabelle_Basishyg_Anforderungen.html

Die Anpassung der Desinfektionsmaßnahmen sollte in Abhängigkeit von den spezifischen Gegebenheiten in der Praxis erfolgen. In Einrichtungen mit erhöhtem Prozentsatz an Patienten mit infektiösen Erkrankungen und somit gesteigertem Risiko sind intensivere und häufigere Desinfektionsmaßnahmen erforderlich. Es obliegt jeder Praxis, basierend auf ihrer Art, Lage und den individuellen Risikofaktoren, den Umfang und Bedarf für die Flächendesinfektion festzulegen. Diese flexible Herangehensweise ermöglicht eine gezielte und effektive Infektionskontrolle unter Vermeidung von Resistenzentwicklung durch unnötige Desinfektionsmaßnahmen. Ebenfalls ist auf die Abstimmung der eingesetzten Desinfektionsmittel mit den entsprechenden Wischtüchern zu achten. Die Verwendung inkompatibler Wischtücher kann die Desinfektionswirkung quartärer Ammoniumverbindungen (QAV) beeinträchtigen und bis zur Unwirksamkeit führen. Günstigere Tücher enthalten nicht selten Mikroplastikbestandteile, was die Desinfektionswirkung zusätzlich beeinträchtigen kann. Um das Risiko einer Unterdosierung zu minimieren, sollten die passenden Tücher für das jeweilige Reinigungs- bzw. Desinfektionsmittel verwendet werden, idealerweise in Form von vorportionierten Einmalverpackungen. Das Auftragen von alkoholischer Desinfektionsflüssigkeit und anschließendes Wischen mit Papier gewährleistet keine reproduzierbar sichere Desinfektion, da das Papier den Alkohol aufsaugt und somit eine Unterdosierung oder Ungenauigkeit wahrscheinlich wird. Eine Sprühdesinfektion ist aus Gründen des Arbeitsschutzes (inhalative Gefährdung) nur in begründeten Ausnahmefällen zulässig, z. B. wenn die Oberfläche bei der Wischdesinfektion nicht erreicht werden kann [4], [5].

Bei der Auswahl von Desinfektionsmitteln sind neben Kriterien wie benötigtes Wirkspektrum, praktikable Einwirkzeit und Materialverträglichkeit potenzielle Risiken für Mensch und Umwelt sowie Wirtschaftlichkeit zu beachten. Für den Umgang mit Gefahrstoffen besteht ein Minimierungsgebot, so dass der Einsatz von Desinfektionsmitteln immer sachlich begründet und möglichst minimiert sein muss [4]. Stellvertretend für eine Vielzahl von verfügbaren Wirkstoffen werden im Folgenden im Hinblick auf Nachhaltigkeit und Kostenfaktor drei Verfahren miteinander verglichen.

2.1. Quartäre Ammoniumverbindungen (QAV)

In Gesundheitseinrichtungen werden Reinigungs- und Desinfektionsverfahren häufig durch den Einsatz von quartären Ammoniumverbindungen (QAV) durchgeführt, eine Gruppe von stickstoffhaltigen chemischen Verbindungen, deren Wirkung auf der Zerstörung und Inaktivierung von Mikroorganismen basiert. QAV, auch als kationische Tenside bekannt, werden aufgrund ihrer desinfizierenden Eigenschaften in weiteren Bereichen wie Lebensmittelindustrie und Haushalten eingesetzt. QAV sind in der Lage Zellmembranen von Mikroorganismen zu destabilisieren, was zu deren Inaktivierung führt. Sie zeigen Wirksamkeit gegen Bakterien, Mycobakterien und Viren (behüllte und unbehüllte Viren) sowie Adeno-, Noro- und Rotaviren. Allerdings stellen QAV eine Umweltbelastung dar, da sie als Gefahrstoffe im Grundwasser negative Auswirkungen auf aquatische Lebensräume entfalten können. Zudem besteht die Gefahr der Bildung resistenter Mikroorganismen aufgrund ihrer nicht-selektiven Wirkung. Eine unsachgemäße Dosierung durch unzureichend geschultes Personal kann zu Umweltbelastungen oder ineffektiven Reinigungsergebnissen führen [5].

2.2. Peressigsäure (PAA)

Im Vergleich dazu bietet die Verwendung von Peressigsäure (PAA) eine vielversprechende nachhaltige Alternative. PAA, eine Verbindung aus Wasserstoffperoxid und Essigsäure, zeigt eine breite antimikrobielle Wirkung und kann behüllte Viren einschließlich SARS-CoV-2 effektiv inaktivieren. Nach der Anwendung zerfällt PAA in Wasser und Essigsäure, ohne schädliche Rückstände im Grundwasser zu hinterlassen, was sie zu einer umweltfreundlichen Wahl macht. Die Wahrscheinlichkeit der Bildung resistenter Mikroorganismen ist aufgrund verschiedener Wirkmechanismen gering [4], [6]. Eine fachgerechte Anwendung schließt Über- oder Unterdosierung nahezu aus. Der mögliche Nachteil eines eventuell erhöhten Abfallaufkommens kann durch adäquate Schulung des Reinigungspersonals vermieden werden. Zu verwendende Einweg-Wischmopps sind nahezu zu 100 % biologisch abbaubar und werden ausschließlich in Zentraleuropa hergestellt, was zur Verkürzung der Lieferkette und somit zur Nachhaltigkeit beiträgt. In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Krankheitserreger lange Zeit auf unsachgemäß aufbereiteten Textilien wie Wäsche oder Wischmopps überleben können [7]. Durch Einsatz von Einweg-Materialien lassen sich hingegen Keimverschleppungen verhindern und Infektionsrisiken senken.

Tab. 3: Nachhaltigkeitsfaktor: Gegenüberstellung: 3 marktführender Produkte QAV / PAA

2.3. Alternative probiotischen Verfahren

Die Reinigungswirkung von probiotischen Reinigern basiert auf dem Konzept, dass Substanzen wie Fette, Eiweiße, Kohlenhydrate oder Harnstoffe, aus denen der Schmutz besteht, Mikroorganismen als Nahrung dienen. Einzelne Studien weisen darauf hin, dass probiotische Reinigungsverfahren auch für Gesundheitseinrichtungen geeignet sein könnten [8]. Insgesamt stellt der Einsatz von Probiotika auf Flächen in medizinischen Einrichtungen einen interessanten Ansatz dar, da anstelle nosokomialer pathogener Keime probiotische Bakterien ein langfristig stabiles Mikrobiom bilden [9], [10], während der Erfolg der Desinfektion nur kurzzeitig anhält. Wirkstoffabhängig ist darüber hinaus eine Resistenzentwicklung mit Kreuzresistenz gegen Antibiotika sowie eine Gefährdung von Mensch und Umwelt möglich [11]. Voraussetzung für eine sichere Anwendung ist allerdings die Gewährleistung der mikrobiologischen Produktqualität. Durch Fremdkontaminationen wie beispielsweise durch Hautkontakt sind zudem unkontrollierbare und somit unzureichende Ergebnisse denkbar. Da sich Viren nicht außerhalb der Wirtszelle vermehren können, werden sie bei der Kontamination von Oberflächen mit probiotischen Bakterien durch das Mikrobiom nicht verdrängt. Bei Indikation zur Virusdesinfektion ist demzufolge die chemische Desinfektion unverzichtbar. Die Effektivität probiotischer Reinigungsverfahren muss allerdings noch gründlicher untersucht werden, ehe allgemeine Empfehlungen für ihren Einsatz in medizinischen Einrichtungen abgeleitet werden können. Ob Flächen durch alleinige Anwendung probiotischer Reinigungsmittel hygienisch sauber werden, steht nicht zweifelsfrei fest. Einzelne Untersuchungen weisen zudem darauf hin, dass der Reinigungseffekt durch Zusatz von chemischen Mitteln erzeugt wurde [12].

Laut Empfehlung der KRINKO-Kommission dürfen Textilien, die für Reinigungszwecke verwendet werden, in einer herkömmlichen Haushaltswaschmaschine gewaschen und in einem handelsüblichen Wäschetrockner getrocknet werden. Im Gegensatz dazu sollten wiederverwendbare Wischtextilien für Desinfektionszwecke einem speziellen Desinfektionswaschverfahren unterzogen werden. Die Anschaffung der erforderlichen Ausrüstung sowie die Wartung und Validierung dieser Geräte erweisen sich als kosten- und personalintensiv. Unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit stellt die hygienisch einwandfreie Reinigung und Desinfektion mit Peressigsäure oft die kostengünstigere Alternative dar. Wie Tabelle 2 zeigt, können durch den Wegfall von Rüstzeiten sowie hohen Anschaffungskosten für zertifizierte Waschmaschinen und Trockner zur erforderlichen Aufbereitung der textilen Wischmopps je nach Praxisgröße bis zu 50% der Kosten eingespart werden.

Tab. 4: Kostenfaktor*

Beispielrechnung Einweg- versus Mehrwegsystem

Annahmen: Anwendung von 5 Einwegmops,

Personalkosten intern: 15€/h MfA/Reinigungskraft + NK 25%= 18,75€/h

Personalkosten extern (Reinigungsfirma): 30€/h

*da die Energiepreise seit Erhebung der Daten erheblich angestiegen sind, ist der Unterschied im Kostenfaktor derzeit noch höher anzusetzen

Die Einführung nachhaltiger Reinigungs- und Desinfektionsverfahren in Gesundheitseinrichtungen ist essentiell, um Umweltauswirkungen zu minimieren. Während herkömmliche Reinigungsverfahren mit quartären Ammoniumverbindungen effektiv gegen einige Mikroorganismen sind, weisen sie Einschränkungen hinsichtlich der Umweltverträglichkeit und der Wirksamkeit gegen behüllte Viren auf. Peressigsäure bietet eine vielversprechende nachhaltige Alternative, da sie eine breite antimikrobielle Wirkung aufweist und darüber hinaus weitaus umweltfreundlicher ist. Probiotische Verfahren können im privaten Bereich interessant sein, sind jedoch in Gesundheitseinrichtungen aufgrund fehlender Studienergebnisse zur Wirksamkeit noch nicht empfehlenswert. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten erweist sich die Praxisreinigung mit Peressigsäure oft als kosteneffizientere Lösung.